慢性移植物抗宿主病相关的干症一例 于静 年春志 高明宏 蓝平 肖卉 干眼症是异基因骨髓移植后慢性移植物抗宿主病(chrnicgraft versus host disease,cGVHD)最多见的眼部并发症之一。Ogawa等 报道,患者一旦出现于眼症状,干眼症的病情发展迅速,虽不危及生命却严重影响生活质量。现将我院门诊随诊的1例异基因骨髓移植患者的眼部检查及治疗情况报告如下。患者男38岁慢性粒细胞白血病。于2005年l0月23日行异体骨髓移植术。供者为其胞姐,42岁。供、受者HLA配型全相合,ABO血型均为O型,手术后长期口服环孢素A治疗。术后4个月出现全身皮肤粗糙、局部皮肤变硬、色素沉着。术后145 d出现双眼红、干涩、畏光,视力下降。眼科检查:双眼视力0.5(矫正不应)。双眼睑及球结膜充血,角膜弥漫点、片状上皮干燥斑,荧光染色(+)。3点、9点位角膜缘血管网充血。KP(一)、Tyndall(一),双眼瞳孔等大同圆,对光反射(+)。晶体、玻璃体透明,眼底检查未见异常。泪膜破裂时间(BUT):右眼2 S,左眼3 S。Schirmer I:右眼1mm,左眼lmm:SchirmerⅡ:右眼1 mm,左眼2 mm。诊断:慢性移植物抗宿主相关干眼症。给予Smartplug泪点栓行双下泪小点阻塞,同时应用无防腐剂的人工泪液、表皮生长因子、0.1%CsA眼液点眼。1个月后复查,眼干涩、畏光症状缓解,结膜充血减轻,角膜上皮荧光染色点减少,泪膜破裂时间(BUT):右眼3 s,左眼5 S。其余检查无变化。讨论异基因骨髓移植术后的重要并发症是移植物抗宿主病(graft versus host reaction disease,GVHD),它是由于异基因供受者之间的次要组织相容性位点不同,移植物中淋巴细胞(主要是T细胞)识别宿主抗原而致敏、增殖、分化,直接或间接攻击受者靶细胞而发生的一种全身性、多器官的免疫性疾病。急性和慢性GVHD诊断标准:移植成功的造血干细胞移植患者出现皮肤和(或)肝功能障碍,伴或不伴有其他靶器官如眼部、唾液腺、口腔黏膜、胃肠道、肺损害 。以100 d作为急性或慢性GVHD分界。慢性GVHD发病率为32%~79%,其临床表现类似于多系统的自身免疫性疾病,如硬皮病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化、扁平苔藓和嗜酸性肌膜炎等。眼部病变多为慢性病程,临床上以干眼症为最常见,还可表现为无菌性结膜炎,结膜纤维化瘢痕、睑球粘连,以及持续性角膜上皮损害,甚至角膜溃疡等。本例患者的眼部表现主要为泪液基础分泌量和反射性分泌减少、BUT缩短,角膜弥漫点、片状荧光染色斑。Ogawa等l引报道约50%造血干细胞移植术后存活患者发生干眼病,平均出现时间为(171±59)d。干眼症与术前全身放疗及化疗关系不大,只在术后伴随cGVHD发生,提示干眼病是造血干细胞移植后活化的异体免疫病理过程,而与药物治疗无关。干眼症发生的机制不清,一般认为,可能与结膜和泪腺受到免疫活性T淋巴细胞攻击有关。Ogawa等[41发现cGVHD病人的泪腺间质纤维化明显,并发现有大量的CD34+间质成纤维细胞,推测问质成纤维细胞通过产生大量的细胞外基质成分,在此疾病发病中作用重要。 l给予此类患者角结膜印迹细胞检查:显示为结膜上皮细胞角化,结膜杯状细胞减少或消失,角膜上皮鳞状化生。术后患者虽然常规口服环孢素A等免疫抑制剂以防治cGVHD,但并未能遏制干眼症的发展,这可能与泪腺的药物浓度低、未达到抑制成纤维细胞的有效浓度有关 一。为发挥环孢素A的有效作用,我们通过改变给药途径即给予局部应用0.I%CsA眼液点眼,同时大量应用人 [泪液并行泪小点栓塞,达到了控制干眼症的目的。另外,也有报道应用FK506治疗cGVHD干眼症。FK506是1984年从链霉菌分离出的大环内酯类抗生素,尽管FK506的作用机制、药代动力学、副反应与环孢霉素A相似,但体外试验其抑制T细胞增殖反应能力比环孢霉素强100倍。Ogawa等 报告2例造血干细胞移植术后慢性移植物抗宿主病导致的严重干眼,1例口服CsA联合泼尼松龙治疗无效,改用FK506口服,眼表和其他器官的症状明显改善。费文雷等[91报道,0.05%FK506滴眼液,配合人工泪液、自家血清治疗cGVHD干眼症有效。慢性移植物抗宿主相关干眼症主要发生在异体骨髓移植术后,随着我国骨髓移植越来越广泛地开展,此并发症肯定会越来越多,眼科医生应该有所了解并能及时准确治疗,改善并提高患者的生存质量。参考文献1 Ogawa Y.Kuwana M.Dry eye as a major complication associated withchronic耵aft—versus—host disease after hematopoielic stem cell trans—plantation.Cornea,2003,22(7 Supp1):SI9一$27.2 陆道培,主编.白血病治疗学.北京:人民卫生出版社,1992:342~346.3 Ogawa Y,Okamoto S,Wakui M,et a1.Dry eye after haematopoieticstem celltranspoantation.Br JOphthalmol,1999,83:1125—1130.4 Ogawa Y,Yamazaki K,Kuwana M .et a1.Asignifical role of stromal fi—broblasts in rapidly progressive dry eye in patients with chronicGVHD.investOphthalmolVisSet,2001.42:111—119.5 费文雷,陈家祺,杜欣等.移植物抗宿主病相关的干眼病.中华眼科杂志,2003,39(11):686—690.6 Johnsson C,Gerdin B,Tufveson G.Effects of commonly used immuno—suppressants on graft—derived fibroblasts. Clin Exp hnmunol,2004 136:405—412.7 Azzola A,Havryk A,Chhajed P,et a1.Everolimus and mycophenolatemoletil are potent inhibitors of fibroblast proliferation after lung trans—plantation.Transplantation,2004,77:275—280.8 Ogawa Y.et a1.Suceessfal treatment of dry eye in two patients withchronic graft——versus—-host disease with systemic adnfinistration ofFK506 and corticostemids.Cornea,2001;20(4):430—432.9 费文雷,陈家祺,杜欣等.慢性移植物抗宿主病的重度干眼和局部FK506治疗.中国实用眼科杂志.2003,21(8):606—608.
眼前节重建术治疗重度真菌性角膜溃疡于静 高明宏 蓝平 年春志【摘要】 目的探讨利用不同保存方法的角膜供体材料行眼前节重建术治疗重度真菌性角膜溃疡的临床效果。方法应用l2只湿房保存的新鲜角膜植片(I组)与20只全眼球冷冻活性保存的角膜植片(1I组)对32例(32只眼)重度真菌性角膜溃疡患者行眼前节重建术,术后观察真菌复发、继发青光眼、植片排斥反应、术后视力及植片透明等情况。结果 32例患者中,31例成功地保存了眼球,1例患者真菌复发,最终摘除眼球。发生排斥反应l8例(56%),其中I组l0例,平均发生于术后2.31个月,植片透明率为75% (9/12);1I组8例,平均发生于术后5.43个月,植片透明率为65%(13/20)。术后半年随访最佳矫正视力,15只眼(47%)等于或好于0.3,8只眼(25%)等于或好于0.1,9只眼(28%)低于0.1。结论利用不同方法保存的角膜材料行眼前节球壁重建术,使经抗真菌药物及其他治疗方法均无法控制的重度真菌性角膜溃疡患者得以保全眼球,为获得部分视功能争取了一线希望。【关键词】眼感染;真菌性;眼前节;深低温重度真菌性角膜溃疡药物治疗常难以奏效,晚期因炎症累及全角膜并波及结膜、巩膜,采用常规的穿透性角膜移植术已不能完全切除感染灶而易导致术后真菌复发、手术失败。为挽救眼球、尽可能恢复视功能,我们利用不同方法保存的角膜材料对1994~2004年间32例(32只眼)重度真菌性角膜溃疡患者实施了眼前节重建术(aterior segmentreconstruction)并取得了较理想效果,现报告如下。资料与方法1.一般资料:本组病人32例(32只眼),男19例,女13例。年龄32~77(平均45)岁。农民26例, 其他职业6例。发病诱因:植物性外伤史23例,异物擦伤史6例,无明显诱因3例。病程2~5周(平均22天)。术前视力:光感21例(光定位及色觉正常),眼前手动7例,指数(10 cm)4例。病原学检查:经角膜溃疡刮片染色检查均证实为真菌感染。裂隙灯检查:全角膜严重溃疡,角膜缘和缘部球结膜有不同程度的受累。合并前房积脓20例,合并角膜穿孔、虹膜嵌顿5例,合并青光眼9例。B超检查:所有患者术前排除眼后段感染和全眼球炎。2.供体保存方法:湿房保存的新鲜尸体眼角膜植片12只(I组);全眼球冷冻活性保存角膜植片20只(11组)。全眼球冷冻活性保存角膜方法:将全眼球抽空前房水后代之以7.5%二甲基亚砜人血清白蛋白溶液,经阶段降温后放入液氮中保存。这种方法保存的材料经实验研究证实角膜内皮细胞具有活性【l1。3.手术方法及术后处理(1)手术时机:16例患者在入院当天急诊行眼前节球壁重建术。10例于入院后2天内施行了手术,6例在入院后3~5 d内完成了手术。(2)术前准备:局部应用0.5%氟康唑滴眼液(普芬眼液)或5%那特真眼液6次,d。口服伊曲康唑(斯皮仁诺)200mg 1次,d或静滴0.2%氟康唑注射液(大扶康)200mg 1次,d。术前30 min静滴20%甘露醇注射液250 ml。El服醋氮酰胺0.5 g,术前15min肌注止血敏0.5 g,肌注异丙嗪、氯丙嗪各25 mg。(3)手术步骤:供体植片制作:先将消毒空气从眼球的视神经注入眼内,使眼球保持一定跟内压以便操作。于角膜缘后4mm环行切开1/2板层巩膜,分离至角膜缘,用剪刀水平剪出带板层巩膜环的全厚角膜片,备用。受体植床制作:0.2%氟康唑注射液冲洗结膜囊,沿角膜缘360度剪开球结膜,分离暴露巩膜,充分止血。对于结膜组织受累明显者可作2 4 mm环行结膜切除。于角膜缘后3 mm环行切开1/2板层巩膜,向前作板层分离至角膜缘,用显微角膜剪环行剪除病变的角膜,术中尽量保留正常的房角结构,将剪下的带有环状板层巩膜的病变角膜送病理检查。在手术显微镜下尽可能清除干净房角和虹膜隐窝处的脓性渗出物。可用虹膜分离器分离虹膜表面与虹膜组织粘连较紧的渗出膜,分离后用镊子夹除。处理瞳孔区的渗出膜时一定要在粘弹剂保护下小心操作,以防止损伤晶状体。瞳孔后粘连时,用粘弹剂分离后粘连瞳孔缘,以发现并清除虹膜后和晶状体前的渗出物。最后作四个象限的虹膜周边切除。缝合:将植片置于植床上,对正位置。以时钟3:00、6:00、9:00、12:00角膜缘处可用10—0尼龙线间断缝合4针,再将移植片巩膜游离缘缝合于术眼浅层巩膜共约20 24针。用注吸针头将0.02%氟康唑注射液注人前房并彻底冲洗前房内、房角处稀薄的脓性渗出物,再以平衡盐液冲洗、黏弹剂重建前房。将球结膜前徙,用5~0丝线连续缝合于供体角巩膜缘,结膜下及球旁共注射0. 氟康唑注射液3 ml。加压包扎。(4)术后处理:①全身用药:术后立即给予0.2%氟康唑注射液200 mg静脉滴注1次/d或VI服伊曲康唑胶囊200 mg 1次/d,应用不超过21 d,如出现肝肾功能改变等并发症则减量或停用;术后使用大量止血药;VI服乙酰唑胺0.25g,每日2—3次。②局部用药:术后24 h解除绷带,早期开放点眼。应用0.5%氟康唑滴眼液(普芬眼液)或5%JJIl特真眼液频繁点眼1次/30 min。1%阿托品眼液散瞳,球结膜下及球旁注射0.2%氟康唑注射液3ml 1次/d,5—7天。易贝眼液、泪然眼液点眼4次,d。③激素治疗:术后2周内禁用糖皮质激素药物。2周后无真菌复发者给予VI服强的松50mg 1次,d,10 d后减量,维持3 6个月。局部应用o.1%地塞米松/0.3%妥布霉素混合液(典必殊眼液,美国爱尔康公司)滴眼4次,1个月后改为3次,d,持续3个月。之后逐渐减量每天1次/d,术后半年停药。若发生排斥反应,立即增加典必殊眼液的用药次数,球旁注射地塞米松注射液2.5mg次,必要时全身应用CsA治疗。(5)随访:术后1—6个月随访。术后根据缝线松弛情况择期拆线。结 果1.术后植片情况:术后半年随访时,I组植片保持透明率为75%(9/12),反复排斥反应导致植片混浊3例。Ⅱ组植片透明率为65%(13/20),反复排斥反应导致植片混浊4例,角膜表面广泛新生血管化3例。2.术后视力:最后1次随访的最佳矫正视力,15只眼(47%)等于或好于0.3,8只眼(25% )等于或好于0.1,9只眼(28% )低于0.1。3.真菌感染复发:于术后1周时Ⅱ组发生1例真菌性角膜感染复发,并形成眼内炎,最终眼球摘除。其他31例真菌感染全部控制,眼球保存率为97%。4.术后并发症:4例于术后3 d内出现前房出血,其中经1周左右的药物对症治疗,出血逐渐吸收2例,另2例行前房冲洗术。术后早期前房未形成6例,5 10 d后逐渐恢复。继发J陛青光眼3例,经药物治疗均得到有效控制。发生并发性白内障2例,半年后行白内障摘除和人工晶体植人术。发生排斥反应18例(56%),其中I组10例,平均发生于术后2-31个月,其中经药物有效控制7例;Ⅱ组8例,平均发生于术后5.43个月,其中经药物有效控制4例。讨 论真菌性角膜溃疡常由镰刀菌和曲霉菌感染引起,多发生于农村耕作地区,有典型的眼部外伤史。近年来,其发病率逐渐呈上升趋势,已成为化脓性感染性角膜病变中主要致盲因素。真菌性角膜溃疡的典型特征为灰白色角膜溃疡,边缘模糊,周围基质有羽毛状浸润。通过角膜溃疡刮片染色而发现菌丝不难确诊。但由于目前临床上缺乏理想的抗真菌药物,加之新鲜角膜材料来源有限,致使许多真菌性角膜溃疡患者延误了治疗,溃疡范围逐渐扩大,溃疡表面的坏死组织不断溶解脱落,角膜逐渐变薄。晚期炎症常累及全角膜并波及巩膜,导致角膜穿孔、前房积脓、继发青光眼、眼内容物脱出等并发症。为挽救患眼,我们利用不同方式保存的角膜供体材料,对32例严重真菌性角膜溃疡实施了眼前节球壁重建术,通过手术彻底清除眼部病灶121。实现了眼前节解剖结构的恢复并保存了一定的视功能。本组治疗,术后仅有1例真菌复发而摘除眼球。其他31例真菌感染全部控制,眼球保存率为97%。表明本术式控制真菌感染的效果是肯定的。另外,在健康新鲜角膜材料紧缺的情况下,为了挽救患眼,选择深低温冷冻方法保存的角膜材料进行手术同样达到了控制感染,恢复眼球壁解剖结构,避免感染导致眼球摘除的严重后果。我们的经验是:严重真菌感染者由于真菌毒素刺激,瞳孔多呈中等大麻痹固定,应用药物使瞳孔缩小非常困难,但只要术前及时应用降眼压药物、充分的局部阻滞麻醉、适当力度的加压按摩眼球,术中均能获得较理想的眼内压。这不仅减少了手术中眼内组织脱出的风险,又有利于术者安全地进行前房内操作。为防止真菌向玻璃体腔扩散,术中一般不将混浊的晶状体摘除,目的是保留晶状体虹膜隔的屏障作用[31。另外,为防止真菌复发,术后早期(24 h后)即解除包扎,频繁足量应用抗真菌药物。由于排斥反应多发生在手术2周以后,因此术后2周内禁用糖皮质激素药物,以防止激素干扰宿主的炎性反应,促使真菌繁殖、复发。继发青光眼是眼前节重建术另一个主要并发症。为减少此并发症的发生,我们采用的措施是:手术前后常规给予大剂量止血药,术中角巩膜缘血管用电烙器封闭,减少创面出血机会。注意保留正常的房角结构,可用黏弹剂尽量分离房角粘连处。于四个象限行虹膜周边切除时,切口要靠近虹膜根部且范围要足够大,防止术后发生虹膜前粘连。术后眼压升高,要及时给予降眼压药物,如发现前房出血较重且伴眼压升高,经药物治疗积血吸收较慢时要及时行前房冲洗。别要注意掌握好移植片巩膜与植床巩膜创面缝合的力度和密度,因为术后早期可在某个缝合部位自然形成房水外引流通道而使眼压维持正常。故如果缝合过于疏松,滤过过强,术后早期易出现一过性浅前房或前房消失;缝合过于紧密,导致滤过不良,术后容易继发青光眼。眼前节重建术后排斥反应是难以避免的,移植片排斥反应是植片混浊的主要原因。本组真菌性角膜溃疡多为晚期严重病例,由于感染导致了前房大量的炎性反应,使血一房水屏障及免疫抑制微环境被破坏,造成前房相关性免疫偏离(ACAID)的破坏。另外,由于手术时所用供体移植片较大,植片所携带的异体抗原数目增多,加速了受体对供体抗原的免疫排斥反应的发生 。因此,为减少眼前节球壁重建术后免疫排斥反应的发生率,我们在术后早期及时应用抗真菌药物减轻炎症反应的同时,于术后2周应用较大剂量激素并相对延长用药时间,以及注重联合用药,使术后早期免疫排斥反应发生率明显减少,显著提高了手术成功率。本组术后半年随访,I组发生排斥反应lO例,平均发生于术后2.31个月,经药物治疗后,植片恢复透明7例,因反复排斥反应导致植片混浊3例。I组植片保持透明率为75%(9/12);II组发生排斥反应8例,平均发生于术后5.43个月,其中经药物有效控制4例,反复排斥反应导致植片混浊4例。Ⅱ组植片透明率为65%(13/2o),角膜表面广泛新生血管化3例。临床观察两组,发现利用湿房保存的新鲜角膜材料术后植片透明率较低温冷冻保存组高,但排斥反应发生程度较重,发生排斥的时间较深低温冷冻组早。这提示可能与经深低温冷冻保存后角膜的HLA—DR抗原性下降有关[6t。角膜的深低温冷冻保存技术可最大限度地维持角膜内皮细胞的活性,角膜保存时间可达数年,能随时供临床应急手术使用,但由于冷冻保存植片角缘干细胞衰竭、破坏较重,术后角膜上皮水肿、糜烂明显,较新鲜角膜组更易发生植片新生血管化,影响角膜的透明率。眼前节重建术是在患眼条件极差的情况下施行的,手术难度较大,术后并发症较多。因此,术中注意操作技巧、早期预防及处理并发症是提高手术成功率的关键。总之,利用不同方法保存的角膜材料行眼前节球壁重建术,使经抗真菌药物及其他治疗方法均无法控制的重度真菌性角膜溃疡患者得以保全眼球,为获得部分视功能争取了一线希望。参考文献1 祁辉,洪晶.全眼球深低温冷冻保存的角膜内皮细胞活性评价.中国实用眼科杂志。2002。20:707—710.2 Kenyon KR ,Kenyon BM ,Starck T ,et a1.Penetrating keratoplastyand anterior segment reconstruction for severe ocular trauma.German JOphthalmo1.1994 。3:90—99.3 李绍伟,谢立信,史伟云,等.带巩膜的全角膜移植治疗严重真菌性角膜感染.中国实用眼科杂志,2004,22:187—190.4 Chang SD ,Pecego J G,Zadnik K, et a1.Factom influencinggraftclarity.Cornea,1996,15:577—581.5 W illiams KA ,Roder D ,Esterman A ,et a1.Factom predictive ofcorneal graft surviva1.Report from the Australian Corneal Graft Registry.Ophthalmology,1992,99:403—4 14.6 A omand N,Komericki P,Radner H,eta1.Corneal langerhans cells.Behavior during storage in organ culture.Ophthalmologe,1997,94(10):703.(收稿时间:2007-08
深板层角膜移植手术经验探讨 于静 高明宏 年春志 蓝平【摘要】 目的为提高手术成功率,探讨深板层角膜移植术的适应证及手术技巧。方法对内皮功能正常的角膜基质病变患者行深板层角膜移植术28只眼,术中采用角膜基质层间注入生理盐水或2%甲基纤维素分离方法,观察术中并发症、术后角膜透明度及术后视力提高等指标。结果19只眼术中未发生后弹力层穿孔,术后植片透明。术中发生后弹力层微或小穿孔9只眼,未行任何处理,其中有3只眼术后出现角膜植片轻度水肿、角膜层间有少量积液,经加压包扎及口服醋氮酰胺,积液在2周内逐渐吸收;另外6只眼术后前房形成良好,植片透明,无角膜层间积液。术后1年随访,28只眼中22只眼植片透明,6只眼角膜半透明。1只眼角膜被铁水烧伤后遗血管翳性混浊患者于术后8个月发生上皮型排斥反应,经药物治疗角膜逐渐恢复透明,无新生血管长入。15只眼最佳矫正视力达0.3~0.6,7只眼达0.1~0.3(含0.3),6只眼达0.05~0.1。结论目前临床上相当部分用穿透性角膜移植治疗的内皮功能正常的角膜基质病变将可以被深板层角膜移植取代。只要掌握好手术适应证,提高手术操作技术,减少术中并发症及加强术后管理,可提高手术成功率。【关键词】 角膜移植;深板层深板层角膜移植术(De印lamillar keratoplasty,DLKP)是指在板层角膜移植的基础上,将受体病变的角膜基质组织完全剖切去除,直至暴露后弹力层,将已去除后弹力层及内皮层的供体角膜移植在含完整受体后弹力膜的植床上。此技术由Anwar~ 11974年首先报道。由于深板层角膜移植术既减少了眼内手术并发症的危险和由内皮细胞引起的排斥反应,又能达到视力的良好恢复,近年来逐渐成为众多学者研究的热点。我们对28眼角膜内皮功能正常的角膜基质病变患者施行深板层角膜移植术,取得了可喜疗效。现报告如下。资料与方法1.对象:选择2000年6月至2004年3月住我院的内皮功能正常的角膜基质病变患者28例(28只眼),其中,上皮基底膜营养不良3只眼,颗粒状角膜营养不良2只眼,单疱病毒性角膜溃疡后角膜白斑l2只眼,细菌性角膜溃疡后角膜白斑6只眼,角膜爆炸伤合并深层异物2只眼,角膜铁水烧伤、化学伤后遗血管翳性混浊3只眼。术前视力:l5只眼为手动/眼前,8只眼为指数/lm,5只眼为0.05~0.1。A超检测角膜厚度界于400-600gm之间。裂隙灯检查l 8只眼的角膜基质混浊浓厚,致使瞳孔及作者单位:l10016 沈阳,沈阳军区总医院眼科通讯作者:于静· 论 著·虹膜纹理视不清,角膜深层可见新生血管,但无角膜明显变薄及溃疡穿破,无角膜上皮及基质层水肿(可视为内皮功能正 :】)。10只眼角膜灰白色混浊位于基质浅层,深基质层透明,角膜浅层可见新生血管。眼压正常。B超检查视网膜及玻璃体未见异常。2.供体:选取尸体眼球,常规无菌处理,用l ml注射器抽空前房水后注入无菌空气,保存于一l96℃液氮中3个月以上。3.手术方法(1)植床的制作:选大小适宜的环钻(一般直径为7~7.5 mm)制作植孔,植床均匀切至3/4厚度时,用角膜镊提起环切口边缘,锐刀在板层纤维间分离,尽量将角膜混浊区及新生血管剖切干净。剖至基质深层,做一小切口插入钝性灌注头,缓慢注入生理盐水或2% 甲基纤维素,直至角膜基质变白、膨胀变厚为止。用钝刀剖切已分离的基质深层,直至显露出整个瞳孔区光滑的后弹力膜。(2)植片的制作:将液氮中保存的全眼球移入40C水浴中复温2min,使眼球完全解冻。用大于植床0.15 mm的环钻钻透角膜,用显微镊子撕除角膜后弹力层及角膜内皮。(3)缝合植片:用10-0尼龙线将植片间断缝合于相应的植床上,缝合深度达4/5以上角膜厚度。结膜下常规注射庆大霉素2万u及地塞米松2.5mg。(4)术后处理:术后加压包扎2天。全身静滴中国实用眼科杂志2007年l1月第25卷第ll期Chin JPractOphthalmol,November2007.Vol 25,No.1l排斥反应。本组仅有l例角膜铁水烧伤后遗血管翳性混浊患者行大植片深板层角膜移植,术后8个月发生轻度上皮型排斥反应,经激素药物治疗,植片完全恢复透明,无新生血管长人。2.手术操作要点:深板层角膜移植术手术难度大,术中易穿破后弹力层进入前房。手术者于术前必须测量角膜厚度、牢记患眼角膜各部位的厚度及病灶分布的情况。我们的经验是术中如出现后弹力层微小穿孔,手术可继续进行;如后弹力层出现小穿孔、房水逐渐外溢、前房变浅,可根据角膜基质残留厚薄决定方案。如角膜基质残留较多较厚时可把剖开的角膜板层重新覆上并于其上滴少量粘弹剂,减少房水外溢、维持前房深度,改从其它部位继续剖切,最后再剖切破口处;角膜基质残留较少较薄、角膜病灶及新生血管已切除干净,则结束植床的剖切。破口往往在植片缝合后可自行闭合,手术结束时前房即已恢复。本组28例有9例术中发生后弹力层微或小穿孔,发生率为32%,术中未发生较大的后弹力层撕裂而被动改为穿透陛角膜移植术,这与我们对角膜各层剖切采用不同手术技巧、灵活处理有很大关系。(1)浅基质层的处理:采用锐刀逐层剖切法,即在全混浊的植床,角膜中央环钻深切至3/4角膜厚度,找准开始启动的深度后在微型有齿镊夹持对抗下锐刀分离基质,刀尖并非真正的切割,而是在板层纤维间滑动。如此往复,完成2~3轮板层剖切至深基质层。由于剖切系沿小板间隙进行,使植床剖切平面光滑,且手术安全、没有穿孔的危险。(2)深基质层的处理:采用层间注人生理盐水或2%甲基纤维素并钝性分离,具体如下,在深基质环钻沟槽处作一小切口,沿切口底部插入钝性灌注头注入盐水使残余基质变厚,然后用钝刀沿切口剥离成口袋状,将虹膜恢复器伸人袋内潜行,完成全周剥离,继而以角膜剪沿环钻划界剪切剥起的基质,完成新一轮板层剖切。(3)植床新生血管的处理:因后弹力层有很强的弹性和抵抗力,故新生血管不能穿过后弹力层。当基质深层有新生血管时,剖切时植床上会有血管渗血,可以找到角膜缘血管伸人到植床部位,电凝封闭血管。同时也提示,要进一步剖切植床,使位于基质深层内、角膜后弹力层前的新生血管彻底剖切干净。(4)暴露后弹力层方法:当打开后弹力层与最深层基质问的平面时,可凭借粘弹剂的推注力,将粘弹剂注入后弹力层与基质层间的潜在性间隙内,由此可以使后弹力层安全、完整地同基质层分离开。后弹力层完全显露的特征是:因后弹力层本身的张力和眼内压的作用下,后弹力层呈半球状膨隆;由于其表面已无粗糙的基质纤维层存在,故在手术显微镜下光滑透明如水滴状,虹膜纹理清晰可视。深板层角膜移植术具有安全、并发症少的优点,目前临床上相当部分用穿透性角膜移植治疗的内皮功能正常的角膜基质病变将可以被深板层角膜移植取代,这将部分缓解我国角膜移植供体材料短缺的问题。只要掌握好手术适应证,提高手术操作技术,减少术中并发症及加强术后管理,可提高手术成功率。参考文献l Anwar M.Technique in lamellar keratoplasty.Trans Ophthalmol SocU K,1974,94:163.2 杉田润太郎,近藤顺子.表层角膜移植E深层角膜移植.眼纪,1994,45:123.3 Trimarchi EPoppi E,Klersy C,et a1.Deep lamellar kemtoplasty.Ophthalmologica,2001,215:389.4 Hirano k,Sugim J,Kobayashi M.Separation of corneal stroma andDescemefs membrane dunng deep lamellar kemtoplasty.Cornea,2002,21:196.5 Shimazaki J,Shimmura S,Ishioka M,et a1.Randomized clinicl trialof deep lamellar keratoplasty VS penetrating keratoplasty.Am JOphthalmol,2002,134:l59.
激光周边虹膜切除治疗原发性闭角型青光眼临床疗效观察 沈阳军区总医院眼科年春志* 刘福英* 陈颖欣* 原发性闭角型青光眼(Primary angle-closure glaucoma, PACG)是我国最常见的青光眼类型,可总体分为急性和慢性两大类,又将急性PACG分为临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期及绝对期。我院于2007年7月开始应用激光虹膜周边切除术(Laser peripheral iridectomy, LPI)治疗PACG,至2010年7月,共治疗41例。 原发性闭角型青光眼是发生在中老年患者的多发性眼病,不但给患者带来极大的痛苦,也是至盲率极高的眼病之一。长期以来因为房角闭塞,房水引流不畅,压迫视神经,可造成视功能的不可逆性损伤,所以采用非手术方法开辟新的房水引流途径,降低眼内压,对预防和阻止青光眼急性发作是极为重要的。应用LPI对于一眼已经有急性发作而行青光眼滤过性手术,另一眼尚未发作暂时无何临床症状的患者,不愿意接受预防性手术者,预防眼压升高是有效的。选择好LPI治疗的适应证,对保证治疗效果很有必要。临床选择下列病例:①原发性闭角型青光眼早期或临床前期;②急性或亚急性青光眼缓解期;③继发性青光眼虹膜膨隆型;④虹膜不完全切除;⑤晶体眼瞳孔阻滞型青光眼;⑥眼青光眼手术后引起恶性青光眼的另一只眼。对于因为眼部及全身情况等原因不能奈受手术的,采用LPI治疗,可以避免病情发作和长期高眼压而导致视力下降,视野损害。选择病例时对于伴有下列情况者:①角膜混浊,②前房异常浅,③虹膜接触角膜,④前房混浊,⑤虹膜炎或瞳孔散大,应用缩瞳药无效者视为禁忌证不能应用LPI治疗。做LPI是预防性治疗,患者自认为是在健眼上做手术,虽然在所承受痛苦和经济负担上低于滤过性手术,但患者和家属均有顾虑及疑虑而产生不认同的,因此在掌握好适应证和禁忌证的基础上,在术前一定签署知情同意书,交代清楚治疗的目的和效果及可能发生的并发症,说明保护治疗眼视功能的可能性和必要性,取得患者和家属的认可后才可实施治疗,避免发生医疗纠纷,以保证这项新技术在临床顺利应用。